CONTROL DE ESFINTERES: PROCESO NORMAL Y EN SITUACIONES ESPECIALES COMO EL AUTISMO

La edad de inicio y el entrenamiento más adecuado para ayudar a los niños a conseguir un adecuado control de esfínteres es un tema muy controvertido. El país en que nacemos, el clima, la cultura, el acceso a los pañales, así como el nivel madurativo del niño son factores importante cuando valoramos iniciar el entrenamiento de los niños para este fin. Más difícil aun, resulta determinar el momento adecuado para iniciar el entrenamiento del control de esfínteres en niños con Trastorno del espectro Autista (TEA), Discapacidad cognitiva y otros trastornos neurológicos.
En este post analizaremos el proceso en la adquisición del control urinario en niños sanos y daremos algunas pistas de como conseguirlo  en niños con TEA…etc
El control de esfínteres es un proceso de aprendizaje de los hábitos relacionados con la micción y la defecación que tiene lugar durante la infancia. Supone el paso de un comportamiento reflejo a una conducta voluntaria y controlada que se adquiere (no se aprende) cuando el niño está suficientemente maduro.
Generalmente a los 18 meses el niño empieza a tener conciencia de la necesidad de orinar. Reconoce señales producidas por la distensión vesical y pueden expresarla de forma no verbal mediante ciertas posturas como cruzar las pierna, nerviosismo, gestos faciales… etc. Sin embargo, no será hasta los 3 años cuando la mayoría de los niños (90%) han adquirido la capacidad para contraer la musculatura y retener la orina durante cierto tiempo.
Puesto que al fin y al cabo es una habilidad que todos los niños sanos acaban adquiriendo, no hay por qué precipitarse y debemos seguir el ritmo propio de cada niño e intentar que el proceso sea lo más agradable posible, evitando perder los papeles ante escapes…
Los padres necesitan orientación para el reconocimiento de los signos de preparación, sobre las técnicas de entrenamiento disponibles para ayudar a su hijo a alcanzar las habilidades necesarias y sobre como abordar los problemas cuando surjan.
La Academia Americana de Pediatría recomienda que la retirada del pañal se inicie solo cuando el niño haya adquirido un adecuado nivel de desarrollo fisiológico, madurativo y conductual que sugiera que esta preparado, independientemente de su edad cronológica.

Este momento podemos identificarlo a partir de unos signos:

  1. Signos de Desarrollo motor, lingüístico y social
    ● La capacidad de moverse al baño
    ● Estabilidad al sentarse en el inodoro
    ● La capacidad de permanecer seco durante varias horas
    ● Capacidad para tirar de la ropa hacia arriba y hacia abajo
    ● Lenguaje expresivo suficiente que permita al niño comunicar la necesidad de usar el baño
  2. Signos de desarrollo conductual:

● Habilidad para imitar comportamientos

● Capacidad de colocar las cosas donde pertenecen
● Demostración de independencia diciendo “no”
● Expresión de interés por ir al baño..etc
● El deseo de complacer
● El deseo de independencia y control de las funciones de eliminación
● Disminución de la frecuencia de los comportamientos de oposición y luchas de poder

Guía para el entrenamiento

  1. Comprar un orinal: es más fácil de usar que el adaptador sobre el inodoro. Fomentar que el niño lo considere algo suyo, seleccionando el modelo que el prefiera, de su color favorito, con decoraciones que estén dentro de sus gustos (dibujos que mas le gustan o con su mombre…etc)
  2. Ponerlo en un sitio accesible para el niño en cualquier momento.
    Podemos iniciar al niño sentándolo vestido en su orinal, cuando nosotros o sus hermanos lo hacemos en el baño para que imite.
  3. Cuando hace la conexión, animarle a sentarse desnudo
  4. Reforzarle positivamente utilizando algo que le guste como Pegatinas cuando lo haga bien. Debemos animarle a ir al baño cuando seamos capaces de anticipar sus necesidades y alabar todos los intentos exitosos sin lamentar o castigar cuando no lo consigue.
  5. Si conseguimos mantener el control durante una semana, retirar los pañales.
    Una vez que el niño ha dominado el uso de la silla de orinal, puede ser transferido al baño normal con o sin adaptadores.

Las recomendaciones para el entrenamiento de los niños con trastorno del espectro autista (TEA) o las discapacidades intelectuales, a menudo se basan en los protocolos utilizados con el resto de los niños, pero debemos tener en cuenta que pueden adquirirlo más tarde y que el momento óptimo para el entrenamiento variará según las características particulares de cada TEA.
Por ejemplo: Los TEA con discapacidad cognitiva grave logran más tarde el control urinario diurno más tarde que aquellos TEA sin discapacidad intelectual. Los TEA que no tienen buenas habilidades verbales tardarán más que los que han desarrollado lenguaje (verbal o no verbal). Además es importante tener en cuenta,  que aquellos con menor capacidad cognitiva tienen más probabilidad de regresiones.
Los pasos clave en la formación de un niño con TEA y / o discapacidad intelectual que merecen especial énfasis o que pueden diferir de aquello niños sin estos trastornos incluyen:

  • Intentar identificar aquellos patrones o señales que nos sugiera que el niño tiene ganas de orinar
  • Hacer visitas programadas al baño según los patrones de micción identificados
  • Intentar conseguir desarrollar un “lenguaje de WC” no verbal que pueda ser utilizado por el niño y sus cuidadores para expresar las necesidad de ir al baño (pictogramas, lenguaje de signos, gestos…).
  • En algunos niños puede resultar util aumentar la ingesta de líquidos para aumentar la frecuencia urinaria y proporcionar más oportunidades para la práctica de habilidades
  • Proporcionar refuerzos / recompensas para comportamientos apropiados
  • Tratar y prevenir el estreñimiento. Al igual que en el resto de los niños, el estreñimiento actual como refuerzo negativo y genera el rechazo del retrete.

El entrenamiento del control de esfínteres es un desafío que asocia con diversos problemas (retraso temporal, enuresis nocturna, y el rechazo al uso del baño) y retrocesos temporales asociados con diversos acontecimientos en la vida de los niños (conflictos familiares como un divorcio, el nacimiento de un hermano, una mudanza…etc). Tanto unos como otros, son una parte normal del proceso de formación y su aparición en vuestros hijos no constituyen un fracaso.
Se debe recordar a los cuidadores que la paciencia, la persistencia y un ambiente de aprendizaje basado en el apoyo, son los componentes clave para el éxito.
En el caso de los niños con TEA, discapacidad cognitiva u otra alteración del neurodesarrollo, debemos tomarnos el proceso como una carrera de fondo y no tener prisa en lograr el objetivo final.
Nuestro deber como profesionales relacionados con la salud de los niños es conocer las claves de este difícil proceso y trasmitirle nuestro conocimiento a los padres.

Biblio

Teri Lee Turner, MD, MPH, MEdKimberly Ballard Matlock, MDToilet training. UpToDate 2017. 

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