CONVULSIONES FEBRILES TÍPICAS. QUE SON Y QUE DEBEMOS HACER.

Las Convulsiones febriles (CF) son el trastorno neurológico más común en la lactancia y primera infancia. Además constituyen el evento convulsivo más frecuente en humanos.
Aunque existe un consenso generalizado sobre su benignidad y el escaso impacto que tienen sobre el desarrollo cognitivo, conductual y psicosocial de los niños que las sufren, sigue habiendo algunas controversias respecto a su manejo entre profesionales sanitarios.
En este post nos centraremos en las CF típicas que son las más frecuentes. No hablaremos de las CF atípicas, crisis parainfecciosas, ni de otros trastornos convulsivos relacionados con fiebre y que por desgracia tienen mal pronóstico (FIRES, NORSE, Síndrome Hemiconvulsión-Hemiplejía, Dravet…etc).

  • El primer punto que debemos abordar es la importancia de informar de una manera adecuada y responsable a los padres. Debemos transmitir tranquilidad en un momento donde como es normal, reina el pánico y la ansiedad. Dejar claro que convulsión febril no es sinónimo de epilepsia, y que en la mayoría de las ocasiones es una crisis única que no suele dejar secuelas neurológicas, y cuya mortalidad es nula.
  • Tras este primer contacto con la familia, debemos investigar minuciosamente los signos y síntomas que han aparecido durante el evento convulsivo para evitar cometer errores diagnósticos. Hay episodios más benignos todavía que pueden confundirse con crisis febriles:
    – Temblor febril: escalofríos o estremecimientos generalmente coincidentes con el ascenso de la temperatura. En estos episodios se respeta siempre el nivel de consciencia.
    – Delirio Febril: estado de agitación psicomotora que sucede generalmente con niveles de temperatura muy altos (>39ºC). El niño comienza con un estado de delirio y alucinaciones que puede ser muy espectacular.
    – Sincope febril: durante el curso de procesos infecciosos y coincidiendo generalmente con descensos bruscos de la temperatura (¡¡precaución con las medidas físicas como meter en agua templada/fría a los niños para bajar la fiebre!!), los niños pueden presentar episodios de desconexión/perdida de consciencia, palidez de piel/coloración azulada de labios (cianosis), de segundos de duración con recuperación espontánea. Es parecido a lo que coloquialmente se conoce como “lipotimia”.
  • Una vez que tenemos claro que ha sufrido una convulsión, se debe explorar detenidamente al niño y buscar el foco de la fiebre. En este punto, lo más importante es descartar infecciones graves o que afecten al sistema nervioso central (SNC)y que por sí mismas puedan provocar crisis.
    La historia clínica y la exploración son los 2 pilares fundamentales en el diagnostico y en la mayoría de las ocasiones no va a ser necesario realizar ninguna prueba más.
  1. Analíticas: generalmente las convulsiones febriles se relacionan con infecciones banales como catarros, otitis, gastroenteritis…etc. No existe evidencia para solicitar de forma sistemática analítica a todos los niños. Estos estudios se reservan para casos especiales (lactantes menores de 6 meses, Tª< 38º C, en tratamiento Antibiótico previo a la convulsión, crisis convulsivas recurrentes…etc).
  2. Punción Lumbar: solo debe realizarse ante sospecha de infección del SNC. Aunque hasta un 15% de niños con meningitis pueden asociar crisis convulsivas, es importante remarcar que prácticamente ninguno de ellos va a tener una exploración neurológica normal pre o posteriormente a la crisis.
    Electroencefalograma (EEG): la realización de EEG es el punto más controvertido. Aunque se realiza con mucha frecuencia para tranquilizar a los padres, consideramos que su realización de forma rutinaria en las CF típicas no está justificado y puede ser más un factor de confusión que una ayuda diagnóstica.
  3. TAC o Resonancia craneal: tampoco están indicadas de rutina en CF típicas. Generalmente aportan poco al diagnóstico y no modifican la conducta terapéutica. Se reservan para casos concretos.

Una vez pasamos el momento crítico y tenemos por la clínica y la evolución del cuadro el diagnóstico de CF típicas, la siguiente información por la que preguntan los padres es:
1.- Evolución: el pronóstico global es muy favorable. No deja secuelas neurológica y los niños se desarrollan como el resto. Deben llevar una vida completamente normal.
2.- Probabilidad de recurrencia: tras una primera CF, recurren de media un 30-45% de los pacientes. Aunque esta posibilidad genera una importante ansiedad familiar, debemos explicar que los riesgos de las CF no aumentan con la recurrencia de las mismas. La posibilidad aumenta en menores de 1 año, antecedentes familiares de primer grado con CF (padre, madre, hermanos…), baja temperatura en la primera CF, recurrencia en el mismo proceso febril (bajo umbral convulsivo).
3.- Tratamiento:

  • Preventivo: aunque existe evidencia de la utilidad del diazepam intermitente (durante los procesos febriles) o del tratamiento continuo con acido valproico (depakine) para prevenir la recurrencia, las CF típicas son un entidad benigna, edad dependiente y con un pronostico neurocognitivo excelente. Además, puesto que tratamiento con fármacos antiepilépticos no previene el desarrollo de epilepsia posterior y los posibles efectos adversos superan los beneficios, no recomendamos “nunca” tratamiento preventivo. Por tanto, si existe una marcada ansiedad familiar, debemos ofrecerles la posibilidad de recibir un soporte emocional y educativo adecuado, que incluya formación en el manejo de una convulsión activa en el ámbito extrahospitalario.
  • Manejo de las crisis agudas: este aspecto es el más importante. Las crisis deberían ser tratadas lo más precozmente posible, por ello los padres y el personal sanitario extrahospitalario deberían recibir formación para su tratamiento. Es importante identificar a los niños con mayor riesgo de recurrencia y explicarles los pasos a seguir. En este blog, puede descargarse el protocolo que damos a nuestros pacientes y en el que aparecen las dos medicaciones disponibles en la actualidad:
    – Diazepam enema rectal (Stesolid)
    – Midazolam oral (Buccolam)
    Ambos son  tratamientos seguros y eficaces para el control de las crisis fuera del ámbito hospitalario, si bien en Midazolam oral es más aceptado socialmente, sobre todo en pacientes adolescentes.
    La utilización del protocolo de alerta escolar para crisis epilépticas, puede facilitar su administración por ejemplo por los profesores.
  • El mito de los antitérmicos: aunque los fármacos para la fiebre ayudan a mejorar el confort del lactante y/o niño febril, no tienen ningún efecto en la prevención de las CF recurrentes.

Para concluir me parece importante remarcar que cada paciente es diferente y debemos individualizar cada caso. Existen otros tipos de crisis en relación con procesos febriles e incluso epilepsias y encefalopatías epilépticas que comienzan por crisis febriles. Sin embargo en este texto nos referimos exclusivamente a los casos típicos de convulsiones febriles, que por otro lado son las más frecuentes.

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