SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS PSICOESTIMULANTES

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (tdah) debe ser considerado un problema de Salud Pública de primer orden por ser el trastorno del neurodesarrollo más frecuente en la infancia y adolescencia, y porque su repercusión en el ámbito académico, familiar, social y laboral genera un elevado impacto socio-económico.

Aunque el metilfenidato (MTF) es un psicoestimulante disponible en la Unión Europea (UE) desde la década de los 50s y ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz en pacientes con tdah, el incremento exponencial que ha experimentado su prescripción en los países occidentales en la ultima década a expensas de un aumento de los diagnósticos, su utilización fuera de indicación en diversos trastornos  neurológicos (daño cerebral adquirido, epilepsia…etc) y su uso ilícito como suplemento para mejorar el rendimiento cognitivo de personas sanas (“píldoras inteligentes”), lo han situado en el disparadero de la opinión pública y existe una gran controversia y falsos mitos que están alarmando a la sociedad.

Debemos dejar claro que el metilfenidato (MTF) y la lisdexanfetamina (LDX) son agentes farmacológicos de primera linea en el tratamiento de este trastorno y tras muchos los de experiencia, se consideran fármacos seguros y eficaces en niños, adolescentes y adultos sanos a corto y medio plazo. Sin embargo existe una preocupación generalizada sobre la seguridad cardiovascular a largo plazo debido a su influencia sobre la frecuencia cardiaca (FC) y tensión arterial (TA). 

Sin embargo, tras la publicación en 2006 acerca del riesgo de efectos cardiovasculares graves secundarios al tratamiento con psicoestimulantes (infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, muerte súbita… etc), han sido mucho los estudios encaminados a evaluar su repercusión cardiovascular, no consiguiendo demostrar una relación causa-efecto entre los accidentes cardiovasculares graves y el tratamiento con MTF.

Lo único que se ha demostrado es  que pueden provocar un aumento de la FC y la TA de hasta 5-10 latidos por minutos y 4-5 mmHg de media respectivamente, existiendo un subconjunto de niños y adolescentes (alrededor del 5-15%) con  incrementos mayores o incluso algún tipo de queja durante el tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los autores consideran estos efectos cardiovasculares irrelevantes, y la mayoría de las Guías clínicas para el TDAH como las del National Institute for Health and Clinical Excellence o Guía NICE, solo recomiendan investigar antecedentes de posibles eventos cardiovasculares en el paciente o en su familia (historia de muerte súbita, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémicas, cardiopatía congénitas…), o la presencia de signos de alarma (como antecedentes de síncopes, palpitaciones en reposo o con el ejercicio así como la intolerancia al ejercicio), antes de iniciar el tratamiento.

No hemos encontrado ningún estudio que haya valorado función cardiaca.  Por ello, durante estos últimos años, hemos valorado junto con la unidad de cardiología infantil del Hospital Universitario Infanta Cristina liderada por la Dra María Rodriguez Mesa, el posible impacto del aumento de la TA sobre las propiedades estructurales y funcionales cardiacas mediante exploraciones  ecocardiograficas en niños y adolescentes diagnosticados de tdah y tratados por primera vez.
A lo largo del estudio objetivamos de forma independiente al tipo y la dosis de estimulante, un aumento de la TAS/TAD de hasta 3,7+/-9 mmHg y 2+/-11,5 mmHg respectivamente, siendo significativa en el caso de la TAS. No tuvimos ningún evento cardiovascular grave que condicionara la suspensión del tratamiento y como era de esperar, no encontramos ningún cambio ecográfico desde el punto de vista estructural, ni variación en los parámetros de función sistólica ni diastólica estudiados.

Con estos resultados, podríamos concluir que el tratamiento con psicoestimulantes es seguro desde el punto de vista cardiovascular. Sin embargo, puesto que el aumento de TA y FC no se traducen automáticamente en un efecto cardiovascular clínicamente relevante como puede ser una HTA, pensamos que debemos seguir investigando su impacto como Factor de Riesgo Cardiovascular modificable a largo plazo.

Para concluir, creemos importante señalar que la prevalencia de muerte por patología cardiovascular ha aumentado mundialmente en los últimos años debido entre otras cosas a la incorporación de los malos hábitos de vida y los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) propios de las sociedades avanzadas. Su prevención constituye la asignatura pendiente de las sociedades médicas y los gobiernos, cuyas medidas hasta ahora se muestran insuficientes. En este sentido resulta muy importante hacer especial hincapié en la necesidad de estimar el riesgo cardiovascular en la población infantil e intervenir al menos en los FRCV como la hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, obesidad, el tabaquismo, sedentarismo y diversos factores psicosociales.
Puesto que los pacientes con tdah presentan con más frecuencia varios de estos FRCV (HTA, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y múltiples factores psicosociales desfavorables) respecto a la población general, debemos considerarlos como una población de riesgo, y plantear la necesidad de realizar estudios bien diseñados que evalúen el impacto del tratamiento sobre todo en adultos que hayan tomado o estén en tratamiento con psicoestimulantes.

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