PLAGIOCEFALIA POSTURAL Y OTRAS DEFORMIDADES CRANEALES EN LACTANTES

Desde que el década de los 90s, la Academia Americana de Pediatría estableciera que la posición mas recomendable para el sueño de los lactantes era “boca arriba”, se ha conseguido disminuir de una manera considerable la mortalidad por muerte súbita en los lactantes.
Sin embargo como daño colateral menor de esta recomendación, hemos experimentado un incremento considerable del número de consultas en atención primaria y especializada relacionadas con deformidades craneales de características posturales, principalmente occipitales.

En este post hablaremos de las características principales de las distintas deformidades craneales posturales, de su prevención y tratamiento. Existe un grupo  menos frecuentes secundarias al cierre precoz de una o varias suturas craneales (craneosinostosis), cuya extensión y complejidad exceden el objetivo del post y solo serán mencionadas.

La deformidad craneal postural/posicional del neonato o lactante es un trastorno muy frecuente y afecta a cerca del 15% de los lactantes en los primeros 6 meses de vida. A diferencia de las deformidades craneales secundarias a la osificación prematura de una sutura craneal (craneosinostosis), las posturales se deben a la fuerza que ejercen diversas presiones externas sobre la parte posterior y/o lateral del craneo y que condicionan el moldeamiento del mismo.
Aunque no deja de ser un problema estético, y de forma aíslada no tiene ninguna repercusión sobre el neurodesarrollo del niño, creemos que por su frecuencia y su fácil prevención nos parece importante dedicarle un espacio en este blog.

1.- Factores de riesgo: Los principales factores de riesgo son presión mecánica externa sobre un craneo maleable durante los primeros 4 meses de vida asociados a:
– Sexo masculino
– Primogénito
– Cuidado por una tercera persona ajena a los padres.
– Lactantes con bajo nivel de actividad o tono muscular.
– Tortícolis, posición cefálica preferencial del lactante o simplemente no variar la posición de la cabeza cuando se les coloca para dormir.
– En los casos congénitos sin craneosinostosis los principiales factores de riesgo son

2.- Tipos de Deformidades Posturales:
Plagiocefalia: es la deformidad craneal postural más frecuente. Se caracteriza por aplanamiento occipital unilateral con abobamiento fontal del mismo lado que puede ir acompañado de desplazamiento hacia delante del pabellón auricular y asimetría facial.
– Braquicefalia supone el aplanamiento occipital bilateral con el consiguiente crecimiento del diámetro biparietal respecto del anteroposterior.  (Figura 1)
Escafocefalia: estrechamiento transversal de la cabeza, con crecimiento cerebral en dirección anteroposterior que conlleva a la protrusión frontal y/o occipital.

Tomado y modificado de Kreutz M, et al. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2018;46: 28e34

Figura 1. Plagiocefalia Postural occipital unilateral y bilateral (Braquicefalia). Tomado y modificado de Kreutz M, et al. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2018;46: 28e34

3.- Medidas preventivas:
La prevención de la plagiocefalia postural debería comenzar desde el primer día de vida en la maternidad de los hospitales. Al igual que se informa sobre los indudables beneficios de la lactancia materna, los pediatras deberíamos explicar algunos consejos posturales e insistir en la importancia de adquirir unos hábitos que puedan ayudar al desarrollo normal de la cabeza del lactante.
– Primer mes de vida: desde el primer día de vida la posición para dormir debe ser el Decúbito supino (“boca arriba”). Debemos establecer unas rutinas que eviten el posicionamiento fijo de la cabeza a cualquiera de los dos lados o al techo. Para ello rotaremos la cabeza durante los sueños diurnos y alternaremos la posición cada noche.
– > 1 mes: como norma general debemos siempre tener en mente que los “niños deben dormir boca arriba y jugar boca abajo”. Normalmente los lactantes toleran mal el decúbito prono (boca abajo) y suelen llorar a los pocos minutos de colocarlo. Sin embargo, este hábito descarga al craneo de la presión ejercida por la superficie donde se les tumba y además fortalece los músculos del cuello y la espalda facilitando el control cefálico y posteriormente la sedestación y el gateo. Para facilitar su tolerancia, los primeros meses podemos ayudarles colocando nuestra mano bajo el pecho o colocando un rodete para dar mayor comodidad a la postura. Otra opción es colorarlo en nuestras piernas o abdomen boca abajo cuando están despiertos para que interactúe con nosotros. A medida que los lactantes van creciendo, intentaremos hacer juegos de suelo con estímulos luminosos o sonoros que ayuden a mantener la posición.
Las mochilas portabebes también son válidas siempre y cuando las utilicemos bien. Debemos colocar al lactante de cara a nosotros para que la espalda no esté sometida  a posiciones anti-anatómicas y con las rodillas ligeramente más elevadas que la zona glútea, de manera que quede como sentado para evitar que la presión maxima recaiga sobre la zona genital.
Respecto a los “cojines especiales” para prevención de plagiocefalia,  podrían ser una buena opción aunque no todos son eficaces. Debemos elegir aquellos con una cavidad central que permita un mejor ajuste de la cabeza y aumente la superficie de contacto, repartiendo así la presión ejercida por la fuerza gravitacional. Algunos de ellos podemos comprarlos online en paginas específicas relacionadas la con la prevención de la plagiocefalia como en el caso de infocefalia.
– Tortícolis: en el caso particular de los lactante con limitación para la movilidad del cuello, debemos realizar fisioterapia y diversos ejercicios recomendados para obtener la adecuada rotación del cuello y lateralización de la cabeza. Podemos hacerlos perfectamente en casa con una sencilla curva de aprendizaje. Principalmente son dos:
1. Ejercicios de barbilla al hombro: tumbado boca arriba, fijamos el tórax con nuestra mano puesta en su pecho y giramos la cabeza hacia derecha e izquierda. Donde notamos resistencia, paramos y mantenemos durante 10 segundos la posición.
2. Ejercicios de oreja hacia hombro: tumbado boca arriba, fijamos el hombro contrario al movimiento del cuello y lo flexionamos llevando la oreja en dirección hacia al hombro parando en el punto donde notamos resistencia y manteniendo dicha posición durante 10 segundos.
Ambas maniobras debemos hacerlas en secuencias de 5-10 ciclos unas 5 veces al día según la tolerancia de los niños.

4.- Tratamiento con ortesis correctora:
El tratamiento de las deformidades posturales con  o sin casco parecen bastante claras en casos leves (no casco) y graves (casco). Sin embargo en las formas moderadas existe una gran variabilidad en los clínicos que tratan a estos niños y crea confusión entre los padres.

Es importante de dejar claro en los casos moderados, que tanto el tratamiento con ortesis moldeadora o dejándolo a su evolución natural y utilizando exclusivamente medidas posturales, puede conseguirse a una reducción significativa de la plagiocefalia posicional en un año. La evidencia científica señala que la terapia con casco es claramente superior al manejo conservador, al menos durante el período de mayor crecimiento de la cabeza (primer año de vida).
Por tanto, la elección del tratamiento óptimo de la plagiocefalia postural en los lactantes dependerá de tres factores:  la edad del paciente, la gravedad de la deformación y la alteración estética que produzca (deplazamiento de oreja hacia delante o asimetría facial).



Por debajo de 4 meses se aconsejan solo medidas posturales y terapias físicas en deformidades leves o moderadas. Por encima de esta edad y en casos graves se prefiere la terapia de remodelación con ortesis craneales (cascos). En casos moderados habrá que hacer un consenso con los padres puesto que la deformidad estética es algo subjetiva y lo que a los profesionales puede parecernos poco, a los padres mucho. En casos de duda, explicaremos pros contras del tratamiento, duración…etc y el padre tendrá la ultima palabra.

Para concluir queremos hacer hincapié en la necesidad de asesorar bien a los padres respecto de las medidas posturales necesarias para la prevención de la plagiocefalia postural desde los primeros días de vida.

Los casos graves y aquellos en los que haya una mínima sospecha de craneosinostosis deben ser derivados de forma preferente a la consulta del especialista. Para los casos moderados o leves que no terminan de corregir con medidas posturales, el momento óptimo de derivación a consulta sería en torno a los 5 meses.

Bibliografia

Kreutz M, et al. Facial asymmetry correction with moulded helmet therapy in infants with deformational skull base plagiocephaly. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 2018;46:e28-e34.

Bosch Hugas J, Costa Clara JM. Prevención de la plagiocefalia postural. An Pediatr Contin. 2012;10(1):55-8.

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