MARCHA DE PUNTILLAS: ¿CUANDO DEBE PREOCUPARNOS?

La forma de caminar del ser humano es un proceso que ha evolucionado a lo largo de millones de años hasta adquirir un patrón bien definido y aceptado universalmente como marcha normal. Se caracteriza por movimientos alternantes y rítmicos de las extremidades y el tronco que determinan un desplazamiento. 

Teniendo en cuenta exclusivamente a los pies, el ciclo de la marcha comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie . A lo largo de este proceso podemos distinguir 2 fases: 

  • Fase de apoyo: contacto del talón, apoyo plantar, apoyo medio, elevación del talón y despegue del pie.
  • Fase de balanceo: aceptación del peso (apoyo talón), apoyo medio y despegue.

Aprender a caminar implica un aprendizaje implícito, es decir, una habilidad o destreza que no puede enseñarse. Durante los primeros meses de vida se van adquiriendo progresivamente una serie de hitos madurativos motores (sostén cefálico, sedestación…) que culminan con el desarrollo de la capacidad para caminar de forma independiente entre los 12-18 meses.
Inicialmente la marcha del lactante es torpe, inestable e insegura, pero a medida que incrementa su experiencia y prosigue con un neurodesarrollo normal, se va perfeccionando (refinando) hasta alcanzar el patrón típico definitivo (talón-punta).
Durante este proceso madurativo es frecuente que los los niños caminen de puntillas de forma transitoria, considerándose como una variante de la normalidad hasta los tres años de vida.

Por encima de esta edad, aunque debemos pensar en una posible Marcha Idiopática de Puntillas, es necesario realizar una evaluación neurológica, musculoesquelética y cognitivo-conductual exhaustiva para descartar otras causas.

La marcha de puntillas ha adquirido un gran protagonismo en la practica clínica por su elevada incidencia (supone un motivo de consulta frecuente en neuropediatría y otras especialidades como rehabilitación, trauma…etc), y por la ansiedad que genera la posibilidad de que un hijo tenga algún trastorno neurológico que lo justifique (parálisis cerebral, enfermedades neuromusculares como la Distrofia muscular de Duchenne…etc).
Cuando en un niño camina de puntillas y no existen alteraciones durante la gestación o el parto y su neurodesarrollo es normal, lo más frecuente es que no sea nada importante y se trate de una Marcha Idiopática de Puntillas.

Qué es la Marcha idiopática de puntillas

Se ha convertido en un término general para incluir a todos aquellos niños que caminan de puntillas sin tener una condición médica subyacente que pueda explicarlo. Es un trastorno de marcha muy común en los primeros años de vida que afecta aproximadamente a un 5% de niñ@s.
A pesar de su elevada frecuencia y a diferencia de otros trastornos del neurodesarrollo, existen pocos estudios de calidad que resuelvan las dudas que existen respecto a las complicaciones que puede aparecer a lo largo de la evolución natural del trastorno (contractura-acortamiento del triceps sural-tendón de aquiles) o la eficacia que tienen diversas intervenciones (terapias físicas, ortesis, toxina botulínica, cirugía…etc) en el tratamiento de las mismas.

¿Qué debo saber si mi hijo camina de puntillas?

Es un trastorno frecuente en los primeros años de la vida

Si no existen antecedentes (gestacionales, obstétricos, neurodesarrollo…) que sugieran daño neurológico, lo más frecuente es que se trate de una marcha idiopática de puntillas y por tanto: 

1.-No se asocie a ningún trastorno neurológico

2.- La evolución sea satisfactoria sin tratamiento en la mayoría de los casos. El 60% remiten a los 5 años y el 80% a los 10 años sin necesidad de tratamiento alguno. 

3.- Aunque es verdad que se relaciona con otros trastornos del neurodesarrollo como retraso del lenguaje, trastorno del espectro autista (tea), alteraciones de la psicomotricidad fina y gruesa, dificultades específicas del aprendizaje o TDAH, el pronóstico de normalización de la marcha es igualmente bueno. 


¿Debo ir al neuropediatra?

La primera evaluación debe ser realizada por el pediatra.

Incluir una revisión detallada de posibles anomalías en la historia gestacional, perinatal, del desarrollo y en la historia familiar (antecedentes de enfermedades neuromusculares, trastornos de la marcha, trastornos del neurodesarrollo… etc). 

La evaluación por parte del especialista dependerá principalmente del hallazgo de algún signo de alarma en la ha Historia clínica o en la exploración:

  • Acortamiento de tendón
  • Signos de afectación neuromuscular: debilidad muscular (dificultad para ponerse de pie, subir o bajar escaleras, intolerancia al ejercicio…etc), atrofia, intolerancia al ejercicio.
  • Signos de afectación cerebral o medular: aumento del tono muscular (espasticidad), aumento de reflejos osteotendinosos, “rigidez muscular”…
  • Trastorno del neurodesarrollo asociado: retraso en el area del lenguaje, trastorno sociocomunicativo sugestivo de tea…etc

¿Cómo es el tratamiento?

Aunque es un trastorno “benigno” desde el punto de vista pronóstico, la incertidumbre con respecto a su evolución natural a largo plazo hace que la decisión de tratar o no, sea un desafío.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Mantener un rango de movimiento completo del tobillo 

Permitir una biomecánica apropiada de la marcha

Prevenir el dolor y las deformidades del pie. 

En la mayoría de los casos no es necesario realizar ningún tratamiento médico.

Suele bastar con terapias físicas dirigidas al estiramiento de los flexores plantares con o sin ortesis (DAFOS, férulas antiequino nocturnas…), para aumentar progresivamente la dorsiflexión.

Cuando la evolución no es del todo satisfactoria debemos plantear la infiltración de toxina botulínica A (botox, dysport…). El objetivo es relajar la musculatura y facilitar el crecimiento de músculo para prevenir el acortamiento tendinoso y las consecuentes deformidades.

Si realizamos estos tratamientos cuando aun existe un buen rango de movimiento y el niño es capaz de hacer una dorsiflexión activa del pie por encima de la posición neutra (>90º), los resultados suelen ser excelentes y es poco probable la necesidad del tratamiento quirúrgico.

La cirugía se reserva para aquellos casos en los que el acortamiento tendinoso condIciona contracturas fijas. En el caso de que tenga que realizarse, los estudios han demostrado buenos resultados respecto a aumento de la amplitud de movimiento del tobillo y normalización de la marcha.


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